经动脉栓塞后切除下肢巨大血管瘤
中国实用外科杂志2000年第11期第20卷论著
作者：李晓曦王深明庄文权黄灿之林勇杰陈国锐
单位：李晓曦王深明黄灿之林勇杰陈国锐（中山医科大学附属第一医院广州，510080外科）；庄文权（中山医科大学附属第一医院广州，510080介入放射科）
关键词：血管瘤；栓塞/治疗性；外科手术
【摘要】目的探讨治疗巨大血管瘤的有效方法。方法对1995～1999年收治的111例下肢血管瘤或血管畸形中的3例巨大臀部高流量血管瘤的治疗经过进行回顾性分析。结果巨大的臀部高流量血管瘤经数字减影血管造影，继而进行有效的动脉栓塞后，病变体积缩小，3例常规手术难于治疗的血管瘤得以成功地完整切除，避免了术中致命性的出血，并缩短了手术时间。结论术前经动脉栓塞是根治性切除巨大血管瘤的重要步骤。
中图分类号：r6文献标识码：a
文章编号：1005-2208(2000)11-0672-02
resectionofgianthemangiomasinlowerextremityaftertransarterialembolization.
lixiaoxi，wangshenming，zhuangwenquan，etal.
（departmentofsurgery，thefirstaffiliatedhospitalofzhongshanmedicaluniversity，guangzhou510080）
【abstract】objectivetoinvestigatetheeffectivetherapyofgianthemangiomas.methodsof111patientsadmittedandtreatedforhemangiomasorvascularmalformationsinlowerextremitybetween1995and1999，threecaseswithgiant，high-flowglutealhemangiomawereanalyzedretrospectively.resultsbydigitalsubtractionangiographyandeffectivearterialembolization，themassoflesionshrank，avoidingfataluncontrollablebleedingduringsurgeryandenablingashorteningofoperatingtime.allofthreegiantglutealhemangiomasweresuccessfullyresected，ofwhich，theroutinesurgicalremovalcouldbeverydifficult.conclusionpreoperativetransarterialembolizationplaysanimportantroleintotalexcisionofgianthemangioma.
【keywords】hemangiomaemblization/therapeuticsurgicalprocedures
软组织的先天性血管瘤是常见病，治疗方法很多［1，2］。但当血管瘤体积大、病变范围广、与周围正常组织无明显界限、侵入肌肉或血管瘤的血流量很高时，临床治疗十分困难。随着介入放射治疗的发展，对手术难以切除的血管瘤，可先作高选择性动脉造影和动脉栓塞，然后再行手术切除，使血管瘤的切除率和手术的安全性大为提高［3，4］。我院近年在治疗111例下肢血管病变时，用此方法成功地切除了3例巨大的臀部血管瘤。报道如下。
1临床资料
我院近5年来收治软组织血管瘤547例，其中头颈部179例(32.7%)，躯干部146例(26.7%)，上肢111例(20.3%)和下肢111例(20.3%)。下肢血管病变中有3例是常规手术难以治疗的臀部巨大血管瘤，占同期收治体表软组织血管瘤的0.55%。3例中女2例，男1例。年龄分别为21岁，22岁和23岁。均以单侧臀部巨大软组织肿物收入院，2例在右侧，1例在左侧。病人出生时肿物已经存在并缓慢生长、增大，1例在妊娠期间明显增大。查体发现双侧臀部明显不对称，体表色素斑和静脉曲张，局部隆起的肿物分别是25cm×30cm，25cm×25cm，25cm×27cm，肿物血流丰富，震颤和血管杂音均非常显著。1例已多次发生瘤体溃疡出血。
数字减影血管造影(dsa)显示患侧髂内动脉增粗(图1)，直径超过正常时的2倍，为0.9～1.4cm，髂内动脉的分支也明显增粗，如臀上动脉、臀下动脉、闭孔动脉、阴部内动脉等，股深动脉及其分支(旋股内侧动脉、旋股外侧动脉)也增粗，股深动脉直径为0.7～1.1cm，表明血管瘤体除髂内动脉供血外，还来自髂外动脉系统。dsa发现血管瘤体呈迂曲增粗的畸形血管或囊状扩张的血窦。
经动脉的栓塞治疗在dsa后立即进行。在电视透视的监视下，经动脉导管分别将螺圈、明胶海绵碎粒注入血管瘤的供应血管，使之发生闭塞，阻断血管瘤体的血液供应。栓塞后造影示血管瘤体中的畸形血管显影有显著的减少(图2)。查体发现血管瘤体积减小，血流杂音和震颤减轻，体表曲张静脉缩瘪。
外科手术在气管内插管麻醉下进行。先在仰卧位行患侧的髂内动脉和股深动脉结扎，再于俯卧体位切除臀部的巨大血管瘤。术中发现多条畸形血管已有血栓形成，血腔直径大者达3cm(图3)。2例在术中见到血管瘤广泛侵入臀肌。2例在血管瘤切除后行转移皮瓣移植。术后的病理检查结果均显示为蔓状血管瘤。3例病人术后已恢复正常生活。
2讨论
2.1血管瘤的分类
血管瘤是多发病，也是婴幼儿最常见的软组织肿瘤，在1岁以下的儿童中，血管瘤的发生率高达5%～10%［1］。传统意义上的血管瘤是指全部体表的先天性血管病变，并分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤三类［5］。
近年来主张根据血管病变的临床表现和组织学特性将其分为两类，即血管瘤(hemangioma)和血管畸形(vascularmalformation)。血管瘤存在血管内皮的异常增生，出生时常不表现而是在出生后1个月时开始出现，经历增殖期、静止期和消退期后，一部分可以完全自行消退；血管畸形表现为毛细血管、小动脉和小静脉异常扩张，但没有血管内皮异常增生，出生时已存在而且从不自行消退［1～3］。刘文英等分析血管瘤与血管畸形组织中性激素受体的表达时发现，雌激素受体、孕激素受体和雄激素受体在两类病变中均有表达，但血管瘤组织中的表达明显高于血管畸形［6］。
血管畸形还可根据血管造影时的表现，再进一步分类为高流量血管畸形和低流量血管畸形［2，3］。就临床治疗意义而言，明确血管畸形属高流量或低流量血管畸形，远较了解血管畸形是否有静脉成分或动脉成分重要，因为高流量血管畸形不仅临床症状更重，而且治疗亦更困难［3］。
2.2血管畸形的治疗
没有症状或症状不明显的血管畸形并不需要治疗［1，3］。治疗指征是症状较重、合并出血、经久不愈的溃疡或溃疡反复发作的血管畸形。激光治疗、硬化剂注射治疗、放射介入栓塞治疗等均可选用，但将血管畸形完整切除是根治的唯一方法［1，3～5］。而仅单纯结扎血管畸形区域的主干“滋养动脉”(feedingarteries)是不恰当的，因其有可能导致肢体远端缺血，也阻碍了有可能将来进行的介入栓塞治疗［3］。大部分切除或姑息性切除也不可取，因术后血管畸形极易复发，而且病变范围可能更大［2］。
在治疗高流量的血管畸形、血管瘤体积大或合并较多动静脉瘘、血管瘤侵入肌肉与周围正常组织无明显界限时，手术切除往往难于施行，因术中常发生难以控制的致命性大出血。本组3例为巨大且边界不清的高流量血管瘤，供应动脉口径增大达正常的2～3倍，且有多个血供来源。贸然施行常规手术，必将招致无法控制的出血。
我们体会到，对巨大的血管瘤行术前动脉栓塞，再行手术切除有如下的优点：(1)动脉栓塞能减少血管瘤的血流量，减小血管瘤体积；(2)动脉栓塞使血管瘤出现散在的硬块，使没有包膜、边界不清的血管瘤产生相对的界限，有利设计手术的切除范围；(3)动脉栓塞后再行手术，减少了术中出血和缩短了手术时间，大大提高了血管瘤切除的成功率。
对血管瘤行术前动脉栓塞的适应证是高流量的血管畸形、体积巨大的血管瘤和合并较多动静脉瘘的血管畸形。若dsa不能发现血管畸形区域的主干供应动脉以行超选择插管，或动脉栓塞后可能使非靶动脉受累，影响肢体的血供时，则不宜作动脉栓塞。
关于动脉栓塞后外科手术的时机选择，大多数作者主张在动脉栓塞后的1～3d内行手术切除［2～4］。我们也认为在动脉栓塞术后的3d内手术是适宜的，因为术前动脉栓塞只是暂时性的，与治疗性的单纯动脉栓塞不同，术前动脉栓塞很难做到对血管瘤的完全栓塞，而且需要进行术前动脉栓塞的血管瘤往往是有多个血供来源的高流量血管瘤，已经栓塞的畸形血管极有可能迅速发生血管再通，故动脉栓塞术后等待时间过长可能贻误最佳的手术时机。
图1患者女性，22岁。右臀部务管瘤的dsa显示患侧髂内动脉、臀上动
脉、臀下动脉、闭孔动脉、阴部内动脉、股深动脉、旋股内侧动脉、旋股外侧
动脉增粗，血管瘤体呈迂曲增粗的畸形血管或囊状扩张的血窦
图2dsa后立即行经动脉的栓塞治疗，经动脉导管将明胶海棉碎粒注入
血管瘤的供应血管。dsa示栓塞显著减少了血管瘤体中的畸形血管显影
图3手术切除标本中多条畸形血管已有血栓形成，血管瘤腔大者直径达3cm
参考文献
1，droletba，esterlynb，friedenij.hemangiomasinchildren.nengljmed，1999；341(3)：173
2，jacksonit，carrenor，potparicz，etal.hemangiomas，vascularmalformations，andlymphovenousmalformations：classificationandmethodsoftreatment.plastreconstrsurg，1993；91(7)：1216
3，troutiiihh，feinbergrl.vascularanomalies%26acquiredarteriovenousfistulas.in：currentdiagnosisandtreatmentinvascularsurgery.deanrh，yaojst，brewsterdc(ed).norwalk:appleton%26lange，1995：315
4，niechajevi，clodiusl.histologicinvestigationofvascularmalformationsoffaceaftertransarterialembolizationwithethiblocandotheragents.plastreconstrsurg，1990；86(4)：664
5，张涤生.血管瘤.见：吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1992：626
6，刘文英，张尚福，胡迁泽.小儿血管瘤与血管畸形组织中性激素受体的表达.中华外科杂志，1999；37(5)：295
(2000-06-18收稿2000-08-21修回