肾恶性肿瘤动脉栓塞术
中华外科杂志1998年第2期第36卷临床论著
作者：李世华董宗俊李建新张建薛祥禄
单位：100053北京，首都医科大学宣武医院泌尿外科（李世华），胸心血管外科（董宗俊、李建新、张建、薛祥禄）
关键词：肾肿瘤；栓塞，治疗性
【摘要】目的减少肾恶性肿瘤术中出血，提高切除率及对晚期患者的姑息治疗疗效。方法1981年2月～1996年10月，对50例肾恶性肿瘤进行了肾动脉栓塞辅助治疗。本组肿瘤＞7cm者占96%。用明胶海绵、钢丝圈及抗癌药施行整体式栓塞。结果栓后行根治术者46例，平均出血254ml,提高切除率10%。栓后多有程度不同的疼痛、发热。手术切除间隔期48小时以内者占82%。本组无合并症及死亡。结论肾动脉栓塞术是有效而安全的，可选择作为肾恶性肿瘤的辅助治疗。
embolizationforrenalcarcinomalishihua,dongzongjun,lijianxin,etal.departmentofurology,xuanwuhospital,capitaluniversityofmedicalsciences,beijing100053.
【abstract】objectivetodecreasebleedingduringrenalmalignancyresectionandtogethigherresectionrateasapaliativetreatmentforadvancedrenalcarcinoma.methods50casesofrenalcarcinomaweretreatedwithrenalarteryembolizationfrom1981to1996.in96％ofthecasesthetumoursizewaslargerthan7cmindiameter.gelatine，springcoilwithantineoplasticagentwereusedasembolizer.resultsaftertembolization,theaveragebleedingof46casesinnephrectomywas254ml.resectionratewas10％.painandfevervariedafterembolizationinmostcases.in82.6％ofthecases,surgerywasdonewithin48hoursafterembolization.therewasnomotalityandmorbolityinthisseries.conclusionsrenalarteryembolizationisaneffectiveandsafeprocedure.itcouldbeusedasanadjuvanttherapyforrenalcarcinoma.
【keywords】kidneyneoplasmsembolization,therapeutic
我院1981年2月～1996年10月对50例肾恶性肿瘤进行了肾动脉栓塞，现报告如下。
资料与方法
1．一般资料：本组50例，男33例，女17例。年龄24～75岁，平均55.3岁。肾动脉栓塞加根治性肾切除46例。一般出血者26例，出血量3000ml；下腔静脉取瘤栓及周围脏器损伤者6例，出血量7300ml；基本未出血者14例，出血量1400ml;全组平均出血量254ml。平均手术时间2.5小时。单纯栓塞姑息治疗4例。本组有病理证实者47例（包括1例穿刺活检）：肾细胞癌40例，腺癌3例，肉瘤3例，移行上皮癌1例。按robson分期法45例：ⅱ期17例，ⅲ期21例，ⅳ期7例。肿瘤大小：7cm以下者2例，7～20cm者45例，20cm以上者3例。
2．方法：本组50例均行肾动脉栓塞术，其中肾动脉主干栓塞31例，分支栓塞19例。栓塞剂以明胶海绵为主，辅以羊毛钢丝圈。栓塞为整体式：先将海绵碎屑混以稀释后的造影剂，有的加用碘油或抗癌药，用20ml注射器缓慢推入，继用搓紧的海绵条以1ml注射器分次推入或用导线施放羊毛钢丝圈栓塞肾动脉主干或分支（图1，2）。栓塞后48小时以内手术者38例，72小时者5例，72小时以上者3例。
结果
栓塞后造影证实靶血管栓塞完全。手术中可见肾动脉搏动消失或减弱，肾周围有程度不等的水肿，肿瘤表面静脉萎陷，易于剥离，出血较少。病理检查见栓塞区域大片坏死，小动脉异物栓子，周围有淋巴细胞浸润，毛细血管栓塞。栓塞后患者均有恶心、腰痛。用度冷丁治疗，除1例使用300mg外均在150mg以下，50mg者38.7%，无须用药者29%；体温正常者18.9%，39℃以上者16%。
讨论
肾动脉栓塞术是肾癌辅助治疗的有力措施，最初用于临床控制肾癌出血。本组主要用于肾癌术前准备，减少了术中出血，易于剥离肿瘤并利于先处理肾蒂。完全的栓塞相当于事先结扎肾动静脉，减少了术中可能引起的肿瘤扩散，故本组术中未先处理肾蒂。尤其是栓塞提高了切除率。本组有第1次手术，由于大量出血而未能切除，栓塞后未输血而切除者3例；放弃手术行栓塞姑息治疗，以后得以手术切除者2例，共占本组10%。目前对肾癌术前是否栓塞观点不一。多数学者认为当肿瘤较大估计手术困难者方进行栓塞，而不作为术前常规应用［1］。本组的适应证与上相同，大于7cm者占96%。
栓塞术作为晚期肾癌的姑息治疗可使肿瘤缩小，缓解症状，延缓病情发展。本组单纯栓塞4例均为有远处转移的晚期患者，栓塞后症状体征好转。对晚期患者栓塞加抗癌药缓释胶囊、放射性物质等是一种有效的治疗方法。有反复栓塞存活8年以上的报告［2］。本组应用了表阿霉素和丝裂霉素。
栓塞剂种类繁多，近年有使用镍钛合金海螺栓子、无水酒精、中药白芨等的报道。我们主要使用来源广、无刺激、非抗原、方便价廉的明胶海绵，因近期手术而不顾虑再通问题。羊毛钢丝圈是方便简捷的永久性栓塞剂，因其只能栓塞于大的主干而未单独使用。因其有碍于术中肾蒂的处理而仅用于非手术的姑息性治疗的晚期患者。我们采用先栓塞微小动脉，再栓塞分支或主干，以期达到栓塞较为完全彻底的目的。
栓塞后患者常有腰痛、发热、恶心呕吐等反应，系因肾脏急性缺血所致。栓塞越完全，范围越广泛，反应越重。本组多有体温升高和疼痛者。我们尽量选用超选择栓塞，以期在不影响栓塞效果的情况下减少反应。栓塞后激活免疫机制的观点未得到证实［3］。为减少患者痛苦，我们将手术期限尽量提前，48小时以内手术者占82.6%。
栓塞最严重并发症是非靶血管的栓塞，本组未有发生。我们认为将导管尽可能深入靶血管，缓缓注入混有造影剂的栓子，见有返流立即终止等是避免此合并症发生的关键。本组无血管损伤，血栓形成，穿刺部位血肿及急性肾衰，感染等合并症，亦无死亡。我们认为肾动脉栓塞术是有效而安全的，在肾癌的辅助治疗中可选择性应用。
图1栓塞前：右肾内大片新生血，血管湖及早期静肪显影等典型肾癌影像图2栓塞后：右肾内血管消失，仅肾支脉主干及1级分支显影，栓塞成功
参考文献
1顾方六．肾肿瘤．见：吴阶平,主编.泌尿外科学．济南：山东科学技术出版社，1993.487-488.
2高田惠二.动脉塞栓术を缲り返し长期生存の得られた肾细胞癌の1例.临床放射线,1987,32:451-454.
3马腾骧．肾动脉栓塞术治疗肾癌的意义.中华泌尿外科杂志，1986，7：41-44.
（收稿：1996-12-09修回：1997-09-18）